Кому:
Начальнику сектора энергосбытовой
деятельности ООО «МосОблЕИРЦ»
Управление «Пушкино»
Свиридовой Ольге Николаевне
(должность, ФИО уполномоченного лица)
От кого:
________________________________________
________________________________________
(ФИО заявителя (абонента))
Базарнов Сергей Михайлович
(ФИО уполномоченного представителя абонента, указывается если заявление подается не стороной по договору (не абонентом))
Информация о заявителе (абоненте):
|
паспорт: серия/номер |
|
|
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
кем выдан: |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
когда выдан: |
|||||||||||
|
дата рождения: |
|||||||||||
|
место рождения: |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
зарегистрированный(-ая) по адресу: |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
тел. моб. тел.: |
|||||||||||
|
е-mail: |
|||||||||||
|
адрес для переписки: |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
ИНН |
|||||||||||
|
СНИЛС |
|||||||||||
Заявление
Прошу Вас заключить договор энергоснабжения следующим способом:
необходимое отметить
 |
|||
 |
|||
|
открыть лицевой счет без оформления письменного договора (договор будет считаться заключенным на условиях, предусмотренных Правилами предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2011 № 354) |
оформить договор в письменной форме (проставляется отметка при волеизъявлении заключить договор энергоснабжения в письменной форме при отсутствии ранее открытого лицевого счет в отношении заявителя по указанному объекту энергоснабжения)
оформить договор в письменной форме при наличии ранее открытого лицевого счета (проставляется отметка при наличии уже открытого лицевого счета в отношении заявителя по указанному объекту энергоснабжения) |
в отношении объекта энергоснабжения:
_________________Земельный участок________________________________,
(наименование объекта энергоснабжения квартира/дом/земельный участок и пр.)
расположенного по адресу:
Московская обл., Пушкинский район, деревня Назарово, СНТ «Заря», участок № ___
(адрес объекта энергоснабжения)
Площадь занимаемого жилого помещения составляет:_______ м2
Общая площадь жилого помещения составляет: ________ м2
Максимальная мощность энергопринимающих устройств: __15__ кВт.
Установлен прибор учета * _______________________________________________________
(дата и место установки (введение в эксплуатацию))
_____________________________________________________________________________________
(тип ПУ, заводской номер, дата последней опломбировки прибора учета, срок очередной поверки)
Тариф:
Необходимым условием для применения дифференцированного тарифа является наличие соответствующего многотарифного прибора учета, позволяющего получать данные о потреблении электрической энергии по зонам суток.
(проставляется соответствующая отметка)
не дифференцированный по зонам суток
дифференцированные по двум зонам суток (Т1, Т2)
дифференцированные по трем зонам суток (Т1, Т2, Т3)
Постоянно проживающих в жилом помещении человек(-а)
Временно проживающих в жилом помещении человек(-а)
На дату подачи заявления заявитель (абонент) пользуется следующими мерами социальной поддержки: ____________________________________, что подтверждается: ________________________________________________
(указывается документ, подтверждающий меру социальной поддержки)
Договор прошу заключить на неопределенный срок.
Прошу:
(проставляется соответствующая отметка)
договор выдать на руки;
договор направить по почте по адресу для переписки;
открыть лицевой счет без оформления договора в письменной форме.
Заполняется в случае, если документы подаются уполномоченным представителем абонента.
Контактная информация уполномоченного представителя абонента:
Тел.____________________ моб. тел.________________________
E-mail:________________________
Адрес для переписки: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дополнительная информация, которую Вы считаете необходимым указать:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
«____»_________ ______ г. ___________________________
(дата) (подпись/ расшифровка подписи)
* Заполняется при наличии прибора учета